ORTESIS DE MIEMBRO INFERIOR

La prescripción de ortesis de miembro inferior (MI) en el paciente hemipléjico es una práctica clínica habitual que pretende, como objetivo final, mejorar la calidad de la marcha de forma global (máxime cuando el 70% de los pacientes con ictus recuperan la capacidad de deambulación autónoma). Las ortesis de MI se indican para disminuir el gasto energético, estabilizar las articulaciones durante la fase de apoyo, facilitar el desplazamiento del MI afecto durante la fase de oscilación, prevenir la aparición de contracturas y deformidades y favorecer el reentrenamiento a la marcha.

Existen numerosos tipos de ortesis de MI, potencialmente útiles para un paciente con ictus, atendiendo al material y a la localización anatómica. Las ortesis pueden ser confeccionadas en metal (acero, aluminio...), termoplásticos de baja temperatura (orthoplast, aquaplast, lightcash...), termoplásticos de alta temperatura (polietileno, polipropileno, ABS, PVC, PVA...), cuero e incluso en fibra de carbono. Las ventajas e inconvenientes de las ortesis metálicas y de termoplástico se señalan en la tabla 2. Respecto a la localización anatómica, la terminología internacional define ortesis de cadera (THKAFO--Trunk-Hip-Knee-Ankle-Foot-Orthoses--, THO), rodilla (KAFO, KO), tobillo (AFO) y pie (FO).

Para decidir qué dispositivo es el más apropiado el médico rehabilitador debe considerar la situación de recuperación motora, el grado de espasticidad, las posibles desviaciones del patrón de marcha característico, el nivel cognitivo, los defectos hemisensoriales, las alteraciones visuales, la capacidad funcional del paciente y el tipo de asistencia de la que dispondrá el propio paciente después del alta hospitalaria.

Ortesis de cadera

Se utiliza una THO (ortesis con cinturón pélvico, articulación de cadera ipsilateral y banda en el muslo) únicamente cuando se produzca un flexo de cadera durante la fase de apoyo, en la recuperación motora precoz, que determine un tronco inestable con marcha ineficaz.

Ortesis de rodilla

La prescripción de una KO de forma aislada o asociada a una AFO es muy infrecuente. La única indicación es el genu recurvatum leve o moderado en ausencia de equinismo significativo y con apoyo aceptable del pie con o sin AFO. El genu recurvatum puede aparecer al reiniciar el paciente la marcha o a largo plazo. Los factores implicados en el genu recurvatum son la debilidad y/o espasticidad del cuádriceps, el equinismo estructurado y la disminución de propiocepción en la rodilla. Aunque previene el colapso de la rodilla en flexión durante la fase de apoyo, el genu recurvatum conduce a un progresivo estiramiento de la cápsula posterior, inestabilidad ligamentosa, artrosis e incluso destrucción articular con dolor intenso.

El empleo de la KAFO se limita a períodos precoces de recuperación motora  aunque hay autores que recomiendan su uso sistemático en el período inicial de la reeducación de la marcha. Habitualmente la KAFO es mal tolerada por el paciente y exige un alto consumo energético; sin embargo su aplicación puede reducir el tiempo de estancia hospitalaria y disminuir drásticamente la incidencia de tromboembolismo venoso. Las circunstancias clínicas que justifican la prescripción de una KAFO son un estadio de Brunnstrom 2 en paciente con marcha inestable y el genu recurvatum moderado o grave acompañado de un pie equino-varo. El objetivo esencial de la KAFO es controlar simultáneamente la rodilla y el tobillo y mejorar, por tanto, el patrón de marcha.

Ortesis de tobillo y pie: AFO

Constituye, sin duda, el tipo de ortesis más utilizada y estudiada, para el control de las secuelas motoras del ictus. El objetivo biomecánico es el control del equinismo fijo o dinámico, asociado o no a varo/valgo del talón y a inversión/eversión del pie. Su correcta adaptación evita la caída del pie durante la fase de oscilación y logra la disposición plantígrada y estable del pie en la fase de apoyo. En última instancia persiguen obtener una marcha con menos consumo energético, más segura y más rápida. Existen numerosos tipos de AFO metálicos (bitutor con articulación libre, bitutor con Klenzak, muelle de Codivilla...), en termoplástico prefabricados (Rancho Los Amigos sencillo o con modificaciones...) y en termoplástico confeccionados a medida.

La eficacia de las AFO en el paciente con ictus es un asunto debatido. La mayoría de las revisiones  apoyan o justifican su uso. Los ED  describen mejoría en la marcha tanto en velocidad como en comodidad. Lehmann et al, en un ECC, describen la utilidad de un AFO bitutor metálico para mejorar el apoyo del talón e incrementar la velocidad de la marcha. Corcoran et al  realizan un ECA en 15 pacientes hemipléjicos de más de seis meses de evolución sobre la utilidad de AFO metálica, de plástico y sin ortesis y señalan que las AFO incrementan la velocidad de marcha y su eficiencia. Beckerman et al , en un ECA en 60 hemipléjicos agudos, comparan AFO con AFO placebo y termocoagulación del nervio tibial con coagulación placebo y concluyen que ni la termocoagulación ni la AFO aisladas o asociadas mejoran la marcha.

A continuación se describen las características de tres AFO de termoplástico que siguen principios biomecánicos relativamente novedosos y cuya utilidad está aún por determinar.

T de Denver

Desarrollada en el Laboratorio de Ortesis del Denver Veteran's Administration Medical Center, la T de Denver se confecciona a medida en Virathene abarcando ambos maleolos y permitiendo una dorsiflexión libre con leve resistencia a la flexión plantar. Su uso está indicado en pacientes con ligera dorsiflexión y que presentan equino-varo en la fase de apoyo con inestabilidad de tobillo. Los autores refieren buenos resultados en 16 de 17 hemipléjicos de 3-20 meses de evolución.

Es una ortesis supramaleolar realizada en polipropileno que incorpora cinco puntos de presión en la planta con el fin de reducir la espasticidad, mejorar la estabilidad y permitir la movilidad del tobillo. Es una ortesis muy ligera, bien tolerada y estética que tiene su mejor indicación en el equinismo dinámico. Como la TIAFO da excelentes resultados en la espasticidad infantil y, por el momento, sólo abre expectativas en el adulto.

Es una ortesis moldeada en polipropileno que asegura un contacto total sobre determinadas zonas: presión en tres puntos para controlar el varo de calcáneo, soporte del arco longitudinal interno, apoyo en la parte externa del pie para forzar la eversión del pie y articulación de tobillo libre. Los autores refieren buena tolerancia en 29 pacientes con hemiparesia y escasa o moderada espasticidad.

Ortesis de pie: FO

La adaptación ortésica más simple es la incorporación de un alza de 10-15 mm en el miembro sano para evitar la abducción del MI parético en caso de rigidez de rodilla con escasa flexión activa. Otros dispositivos útiles son las correas en T para varo-valgo, cuñas internas o externas bien aisladas o incorporadas a las ortesis o la unión de tacón SACH con barra transversa metatarsal.